Simular para recibir empatía del personal de salud

La semana pasada esta columna versó sobre los pacientes que simulan para ganar una ventaja concreta, sea económica, laboral o de orden legal principalmente. Hoy vamos más adentro del tema. El tema es el caso de pacientes que fingen enfermedades, incluso se las ocasionan. Pero su objetivo es recibir atención física y afectiva.

Pretenden encontrar empatía, compasión; su objetivo principal no es la del simulador que busca solamente una ganancia material o legal. Sus motivaciones son muy profundas, enraizadas en su desarrollo infantil y frecuentemente no las tienen conscientes.
Es casi imposible discernir entre el paciente que es consciente de esa necesidad afectiva del que no lo es. Este trastorno ha sido conocido hace mucho con el nombre de Síndrome de Munchausen (un personaje de la nobleza alemana que relataba historias fantasiosas).

¿En qué consiste el Síndrome de Munchausen?

También se le conoce como trastorno ficticio autoinducido; consiste en inducirse enfermedad, contar historias fantásticas, acudir a diversos hospitales y frecuentemente disfrazar su identidad. La persona presenta síntomas graves como toser sangre, dolor agudo del pecho (como los ataques cardíacos). En atención primaria vemos un síndrome menos florido. Los pacientes se presentan buscando atención médica para algún problema que saben que ellos se han causado, pero lo ocultan. La mayoría de estos pacientes tienen experiencia como trabajadores del sector salud (1, 2). Sus conocimientos médicos les facilitan cometer actos de alto riesgo, por ejemplo, inyectarse en las venas sus propios fluidos para provocarse fiebres que no pueden ser explicadas y que condicionan hospitalizaciones. Más común es fingir fiebre calentando el termómetro. Pueden autoinducirse severas bajas de azúcar por inyecciones de insulina. Pueden cambiar el diámetro de sus pupilas (anisocoria) por gotas anticolinérgicas (los neurólogos saben lo alarmante que puede ser una anisocoria). Pueden aplicarse adrenalina y llegar a urgencias en estado hipertensivo grave. Si lo hacen periódicamente simulan enfermedades muy complejas que producen crisis hipertensivas periódicas. Cuando se tiene un serio trastorno de personalidad y conocimientos de medicina, farmacología y exámenes de laboratorio, pueden fingirse muchos cuadros clínicos: Deshidratación con desequilibro electrolítico por el uso de algunos medicamentos diuréticos, trastornos de coagulación, anemia (inducida por fármacos a propósito), proteinuria (eliminación de proteínas por la orina), sangre en la orina. La combinación de conocimientos médicos, farmacológicos y trastorno de simulación es de la mayor complejidad psicosocial y biológica.

Comportamientos frecuentes de estos pacientes

Cuando se les encuentra evidencia y confrontan con la simulación, el paciente se irrita y amenaza demandar al personal de salud y el propio sistema de salud. Los casos comunes suelen presentarse con historias de enfermedades severas que no quedan claramente demostradas. Es común que estos pacientes induzcan confrontaciones entre el personal de salud. Muchos pacientes tienen trastornos de “personalidad tipo B” (personas que actúan de manera errática y dramática. Pueden ser personas muy antisociales, inestables, son convincentes actores y con rasgos fuertemente narcisistas) (3).

Trastorno de simulación por proxy

Consiste en causar enfermedad a personas cercanas al paciente trastornado, niños frecuentemente. Solo es posible tener cierta confirmación cuando el niño reiteradamente enfermo, retraso en su crecimiento y desarrollo, se recupera rápidamente cuando es separado del adulto que lo enferma.

A manera de cierre

Como puede verse, las dos grandes formas de simulación y creación de enfermedades que he descrito no pueden ser descubiertas si no se piensa en ellas. Es parte de la inmensa gama de conductas humanas que los médicos generales deben conocer y estar preparados para manejar lo mejor posible. En este rubro de simuladores están también los sociópatas, personas sin escrúpulos, sin capacidad empática, que son capaces de robar el recetario, el block de las incapacidades del médico; o de robar medicamentos del anaquel de urgencias. Son manipuladores expertos que pueden envolver con elogios o buscan asociación inmoral, incluso ilegal con médicos susceptibles. Recuerdo un caso cuando fui jefe de servicio en el IMSS; un paciente tuvo un accidente en trayecto a su trabajo, pero tenía dos empleos y me pidió que la documentación de accidente de trabajo le fuera cargada al empleador que NO tenía que ver en el caso. Este fue el diálogo final:

– ¿Se da cuenta que lo que me pide es un fraude?… la expresión del paciente fue ‘ah doc, si no se puede ni modo’. Y terminó el diálogo.

El paciente era un simulador clásico, buscaba una ganancia concreta. El simulador con agenda propia es el único en el que suelen pensar los colegas médicos. A este tipo de pacientes los médicos a veces les confrontan con situaciones sombrías. Por ejemplo, un paciente que simula dolor de una compresión de un nervio lumbar. El médico le podría decir que la única alternativa de tratamiento que queda por probar es la cirugía. Pero, acota, “en mi experiencia la mayoría de los pacientes con el problema que usted tiene y que se operan quedan peor. Incluso algunos quedan paralíticos…”. El simulador consciente que busca ganancias específicas, evita toda intervención quirúrgica en estos casos. No es el caso de los pacientes con Síndrome de Munchausen. Estos pacientes ante la ominosa advertencia del médico podrían responder “no importa el riesgo, yo me someto a la operación”.

Una situación así es un callejón sin salida donde nadie, literalmente, nadie se beneficia. No el paciente, no el médico, no el sistema de salud, no la sociedad en su conjunto. Como he sostenido antes, un enfoque centrado en la persona a través del método clínico centrado en el paciente y el desarrollo de la ecuanimidad compasiva son un recurso para detectar lo más pronto posible los síndromes de simulación.

Un médico general que mantenga continuidad en la atención de una zona geográfica específica y que haga visitas a domicilio, que conozca el barrio, la comunidad, su gente y que use el método clínico mencionado, puede hacer la diferencia en esta complejidad.

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Referencias :

1. Levenson, J. L. (2005). Textbok of psychosomatic medicine. Washington, DC: American Psichiatric Publishing.
2. Ford, C. V. (2005). Decepcion syndromes: Factitious disorders and malingering. En J. L. Levenson, Textbook of psychosomatic medicine (págs. 297-309). Washington : American Psychiatric Publishing, Inc.
3. https://www.aafp.org/pubs/afp/issues/2004/1015/p1505.pdf