Asma por maltrato infantil cultural
Continuando con ejemplos de las maneras en que las familias pueden causar enfermedad en los niños, ahora relato un caso real de asma bronquial inducida por maltrato familiar asentado en costumbres de algunas familias de acosar a los niños, es especial a aquellos que se defienden activamente. He puesto el título de “maltrato familiar cultural” porque las costumbres forman parte de las redes culturales que se dan por “naturales” en algunas familias mexicanas. Como toda creencia cultural, la reflexión individual y pública es una forma de corregir herencias inadecuadas para el florecimiento de las nuevas generaciones. No hacerlo, puede significar la involución de las naciones.
El caso de “Valeria” el personaje es real, el nombre es ficticio
Valeria, tenía 3 años cuando la conocí. Su madre la llevó a consulta por recomendación de una amiga, habían cruzado 20 kilómetros de la densa mancha urbana de la zona metropolitana de Guadalajara para ir a mi consulta. Ese hecho constituía un compromisopara mí; pero, al inicio de la primera consulta dudé si podía ayudarle a mi paciente, porque entre los médicos que habían visto su caso había pediatras, especialistas en problemas pulmonares, e inmunólogos. Los medicamentos que estaba usando eran de marca reconocida, las mejores combinaciones farmacológicas, y los aplicadores en aerosol mejor adaptados para el uso infantil. En su casa se habíanretirado las alfombras, y Valeria usaba almohadas especiales “antialérgicas”. Ya no había gatos ni perros a quien acariciar. La mamá de Valeria estaba desesperada; me dio una pista casi al entrar, “Mire doctor, Valeria es muy geniosa y no se deja revisar de los médicos”. Esa observación quedó subrayada en mi mente.
Centrarse en la personita en formación
Con la información que tenía, supe que mi primer tarea era conectarme con esa personita de 3 años que todavía no tiene idea de que los humanos tenemos intenciones, y no puede predecir la conducta de los que le rodean. En 2012 yo estaba jubilado del Instituto Seguro Social Mexicano (IMSS) y tenía 32 años de experiencia atendiendo pacientes; en mi práctica privada podíainnovar mis métodos, técnicas, disposición de tiempo.Así que usé mis muñequitos peruanos, uno títeres que se embonan en los dedos de las manos, elegí un burrito, un pájaro, y una figurita de niña. Burrito y pájaro “dialogaron” sobre una niña muy bonita que nos visitaba y que se llamaba Valeria, y que se sentía mal. Ambos animalitos quería ser amigos de Valeria, y se preguntaron si ella querría ser su amiga también. Valeria, muy atenta, asintió con su cabeza. Después, los muñequitos se preguntaron si Valeria permitiría que le oyeran su pechito y espalda, Valeria de nuevo asintió, la primera conexión con la mente infantil estaba hecha.
El tratamiento inicial de Valeria
El diagnóstico de amas era claro por la historia de los 6 meses previos, el tratamiento farmacológico que recibía era excelente, no había que yo pudiera cambiar.El tratamiento inicial fue ayudar a recuperar la confianza y sentirse segura. En ese momento no sabía más del contexto, pero había logrado un cambio en la conducta de Valeria frente a los médicos que dejó sorprendida a su madre. Se dejó revisar muy bien y se sentó sobre mi regazo y me señalaba su rodillita que se había raspado levemente días antes. En resumen, el tratamiento farmacológico no cambió, hice seguimiento cada a las dos semanas y luego cada mes.
La causa más inmediata del espasmo bronquial repetitivo de Valeria
Dos meses después de la primera consulta mi pacientita estaba mejor, pero seguía teniendo alguna exacerbación del asma, seguía muy susceptible a infecciones respiratorias. Algo no estaba bien, pero no había más espacio de intervención con medicamentos. El seguimiento me dio la pauta a seguir, en una consulta noté a Valeria, enojada, y tenía sibilancias en su pecho. Pregunté: “¿Qué le pasa a Valeria hoy señora? La veo malita y enojada”. La mamá, apenada, fue sincera conmigo me dijo: “doctor, le pegué ayer”. Pedí que me explicara que había; un tío adulto —hermano de la mamá de Valeria— en una reunión familiar, había provocado repetidamente a Valeria hasta que la pequeña respondió con furia al tío. Este sujeto cínicamente se quejó con la mamá de Valeria:“mira hermana tu hija me faltó al respeto, me pegó un puntapié“. Este juego absurdo, abusivo, que provocóun regaño injusto de parte de quien debe ser defensor de la niña. Esta circunstancia injusta, y abrumadora, provoca indignación en algunos niños, sometimiento en otros, y consecuencias psicológicas y fisiológicos en todos.
La explicación terapéutica
Con esta información pude redondear una explicación de lo que pasaba con Valeria, era una niña con carácter firme y noble, que estaba en un contexto familiar y cultural que favorece el acoso a este tipo de niños “que responden como los toros de lidia que embisten con furia ante la agresión“. Cuando la madre se enteró de que defender al maltratador equivale a una traición de los cuidados elementales que los humanos esperamos de nuestros progenitores; y que los sentimientos de rencor y rabia están claramente relacionados con deterioro crónico y progresivo de la función de losbronquios (1), quedó impresionada. Estaba descubriendo algo importante para su vida. La prescripción médica era fácil de aceptar: “Señora, de hoy en adelante, debe poner un límite claro a su hermano y a todo aquel que acose a esta pequeña, su asma es un síntoma de que su organismo responde al estresor que la amenaza y la frustración de no ser defendida por sus padres; los medicamentos están siendo rebasados por esta respuesta de su organismo. Si esto no se detiene ahora en veinte años o más, podríamos tener una bronquitis crónica irrecuperablecon daño a la estructura de los bronquios. Se puede equiparar a ser un fumador intensivo“.
Seguí viendo a Valeria cuatro meses más, redujo sus medicamentos e iba mucho mejor. La distancia de su casa a mi consultorio era demasiado larga para continuar seguimiento dos veces al año; al menos, logramos una comprensión bio-psico-cultural de un problema serio de salud en una etapa preventivaoportuna.
Conclusión
Con este caso, quiero reiterar que los médicos familiares/generales no necesitamos tipificar a las familias demográficamente, sino centrarnos en las personas, empezando por el paciente, explorar su contexto (físico, psicológico, cultural) y profundizar en y hacia donde las pistas que encontramos en el proceso de acompañamiento nos vayan llevando. Esto es arte que se auxilia de información científica que pronostica desenlaces clínicos relevantes. La medicina familiar/general es la sinergia entre esa ciencia y el artede conocer a la persona y su contexto . Las raíces de esta práctica proceden desde los debates del siglo V antes de Nuestra Era, entre las grandes escuelas de la medicina occidental, la Escuela de Cos (Hipócrates el más conocido), y la Escuela de Cnidos (2). La primera veía solamente a la persona y su contexto, la segunda solamente clasificaba la enfermedad y los tratamientos; hoy la medicina, especialmente la general, tiene que integrar ambas so pena de fallar. La necesidad es obvia, atender a ambos, persona y su enfermedad sin descuidar a ninguno.
Posdata
El caso presentado no quiere decir que esté proponiendo una relación directa (lineal), entre el tipo de maltrato y el asma bronquial. El maltrato, cual sea, interactúa con el genoma de una persona en una etapaespecífica de su vida. Las posibles resultantes en salud son muchas, y su expresión será en el nivel físico o el mental. Nuestros genomas y los contextos actúan uno sobre el otro, la relación es bilateral, como explicarécuando escriba sobre la teoría de la falla básica de Michael Balint y las ciencias contemporáneas que la apoyan.
Referencias
1. Lehrer, P. (2006). Anger, stress, dysregulation produces wear and tear of the lung. Thorax, 61(10), 833―834.
2. Ramírez-Villaseñor, I. (2024). Las Escuelas de Cos y Cnidos. En I. Ramírez-Villaseñor, La enseñanza de la ecuanimidad compasiva a residentes de medicina familiar. Un estudio cualitativo (pp. 31-32. https://rei.iteso.mx/items/301b47d3-fa1a-4667-92e2-1203f04c9be7). Tlaquepaque, Jalisco, México: Instituto Tecnológico y de Estudios Superiores de Occidente.
