La consulta “a propósito doctor…”

Esta columna trata una situación que cualquier médico general/familiar que haya ejercido por un año o menos, ha tenido en su práctica, y es posible que la haya interpretado mal si acaso no fue formado con la profundidad necesaria en los conceptos científicos de la medicina general. ¿Cómo se presenta este fenómeno social? Ocurre al final de una consulta que aparentemente fue resuelta sin mayor dificultad, el o la paciente cuando ya se levanta para salir del consultorio expresa “a propósito doctor, ¿no tendré cáncer?”. “A propósito doctor, ¿no cree que tenga cirrosis hepática y que puedo vomitar sangre de un momento a otro? Un amigo acaba de morir de eso”. “A propósito doctor, ¿me podría cubrir la incapacidad de hoy?”. “Doctor, la medicina que me recetó, ¿se la puede tomar una embarazada?”.

Las preguntas del “problema de salida” o también conocido como “comentario con la mano en la puerta”, son diversas, pero tienen en común que el paciente no expresó el motivo real de preocupación que le llevó a la consulta, y que el médico no se percató de eso. La razón principal es que el paciente tiene sentimientos que le angustian, le cuesta mucho trabajo expresar sus motivos verdaderos de consulta y por eso los codifica en síntomas más fáciles de expresar sin carga emocional (1). Puede haber otros motivos, pero ese es el más común.
A menor confianza con el médico, mayor frecuencia de consultas del “problema de salida”.

Las instituciones crean que médico y paciente son entidades “estándar”

El hecho de que las principales instituciones de salud en México asuman que la medicina familiar nació como un simple modelo que resuelve el primer nivel de atención y que cualquier médico se gana la confianza y atiende de igual manera a los pacientes, están en la base de la muy escasa continuidad de los cuidados de salud. El primero de los aspectos institucionales explica que no enseñen muchos conceptos científicos que he descrito en estas columnas (médico-medicamento, confabulación del anonimato, la compañía o sociedad de inversión mutua, etcétera). Esta ignorancia teórica hace que los médicos noveles de hoy en día, publiquen burlas en sus redes sociales sobre casos donde está muy clara una consulta de problema de salida. Esta lamentable ignorancia de la teoría científica propia impide que se reflexione sobre las muchas causas que subyacen al fenómeno tan común. Pongo algunos ejemplos: Un amigo de la misma edad vomitó sangre y murió en su casa en la madrugada. Cuando el amigo más cercano se entera de que a pesar de que se veía muy bien, su bebedor “cuate” había desarrollado várices esofágicas silentes por avanzado daño hepático, el cual dicho sea de paso, puede pasar sin mayores síntomas, entonces, dado que frecuentemente bebía con su amigo, nuestro paciente tiene miedo de y explicar directamente: “Doctor, vengo a consulta porque un amigo mío murió de repente porque tenía várices en el esófago, se veía bien; y yo tengo miedo de que me pase lo mismo”. En su lugar, el paciente consulta por molestias vagas en el abdomen donde él supone que tiene su hígado. El médico se concreta a buscar lo que cree necesario (a veces no revisa el sitio de la vaga molestia) y termina la consulta sin imaginar el motivo de fondo que motivó al paciente a consultarle.
Si paciente y médico ya se conocen y se tienen mutua confianza, el motivo de consulta real será conocido a los pocos minutos de iniciada la entrevista; porque el paciente envía señales de duda, imprecisión, “como de que quiere decir algo, pero no se anima”. Puede ser que dude si consulta su problema real si confía en que su médico es receptivo y de mente abierta. Algunos médicos dan señales de que solo atenderán problemas físicos, no quieren saber sobre las historias de dudas… ¿Cómo comunicarle a un médico indiferente, que no mira a los ojos sino a al expediente y es poco amable, sobre la duda de haber sido contagiado con una infección venérea de un encuentro fortuito, o no tan fortuito?

Sin confianza no hay medicina familiar/general de alta calidad

Mi paso durante 10 años en los servicios de urgencias del IMSS en dos clínicas diferentes, me permitió ver muchas consultas que no correspondían en sentido estricto al tipo de atención del servicio de urgencias; sin embargo, debo agradecer la experiencia que me dieron. Algunos ejemplos, un chico de 15 años me consultó: “Quiero saber si soy homosexual, porque mis amigos dicen que soy homosexual y yo no lo creo”. Confieso que le dije que su motivo de consulta no era para urgencias y que debería ir con su médico familiar. Me dijo que no iba con él porque su consultorio del turno de la tarde estaba tapizado de figuritas religiosas y que era “muy persignado”. En resumen, el chico recibía dinero de un hombre adulto quien era copulado por este adolescente. “Yo soy el mayate de ese señor, así que no puedo ser homosexual”. La conclusión en su caso fue que era bisexual, porque además tenía relaciones vagina-pene con su novia y ¡lo hacía sin condón! Bueno, eso ocurrió en la última década del siglo pasado. Este joven, como muchas otras personas, desistió de intentar consultar a su médico por las razones que expresó.

Los médicos gentiles, abiertos y empáticos, están saturados de consulta donde quiera que trabajen

Lo que estoy explicando es ampliamente conocido en la investigación en el Primer Nivel de Atención. Los servicios de urgencias son lugar abierto donde llegan pacientes que no quieren, o no pueden ver a sus médicos familiares/generales por muchas razones. Todo lo contrario ocurre con los médicos que se mantienen por muchos años en sus consultorios y establecen relaciones de confianza con sus pacientes. Sus pacientes les esperan cuando están de vacaciones, acuden con ellos aun cuando sus motivos de consulta son urgentes; y solo acuden a urgencias cuando sus médicos de confianza no están y la urgencia es grande. La clave sigue siendo confianza, conocimiento mutuo, respeto y cooperación empática. Cuando la relación médico-paciente es sólida, el resultado en salud y ahorros para las instituciones es mayor y de largo plazo; la eficacia es mayor porque se reducen consultas de problema de salida entre otras cosas. No obstante, en las instituciones el salario es igual para todos, aunque la calidad del trabajo dista mucho de ser la misma.

Conclusión

Las consultas de problemas de salida, o de “a propósito doctor…”, son un indicador de la preparación teórica y calidad humanista del médico general/familiar, de la calidad de la relación médico-paciente que ha desarrollado. Si existiera una verdadera cátedra de conceptos y prácticas de la medicina general en las escuelas de medicina (reitero que hace 100 años que no se forman médicos generales, aunque les den ese título) y de las instituciones de salud mexicanas, las consultas fallidas se reducirían. Si esto no cambia, el futuro sistema nacional de salud universal podría heredar estas falencias. En medicina aprendemos que “nadie puede diagnosticar lo que no conoce”. Creo que aplica a la columna de hoy.
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Referencias
1. McWhinney, I. R. (1997). Doctor-patient communication. En I. R. McWhinney, A textbook of familiy medicine (pp. 104-128). New York: Oxford University Press.