El juicio clínico no equivale a “es mi criterio”

La semana pasada inicié la discusión sobre los méritos del movimiento de la Medicina Basada en Evidencia (MBE), que se ha llamado Atención Médica Basada en Evidencia (AMBE). Empecé por ubicar la utilidad de los ensayos clínicos controlados y sus limitaciones. Algunos colegas no percibieron equilibradamente las ventajas o las limitaciones de estos experimentos clínicos. Algunos todavía suponen que la práctica médica puede estandarizarse como si no hubiera diferencias entre los individuos. El consenso de filósofos de la ciencia, expertos en ética médica, metodólogos y educadores, es que la medicina es una práctica profesional que une ciencias y arte clínico, no puede basarse solamente en el conocimiento que propuso la AMBE (1). Adelanto un extracto del filósofo Nevo, 2011. 

“… dado que la evidencia no es suficiente para las decisiones de la práctica, ¿cuál es precisamente su papel y cuál es el punto de un procedimiento de cinco pasos que parece darle un lugar destacado? ¿Cómo, en particular, debería interpretarse el término «basado» en la frase «práctica basada en la evidencia»? ¿Cómo debe interpretarse la palabra ‘basado’? Sin duda los datos de la investigación empírica son relevantes para la práctica en diversas maneras, pero la idea de que la práctica puede ser primariamente ‘basada’ en esa evidencia es una concepción demasiado estrecha”. (1. p. 1179).

Retomo el tema prometido para esta entrega: el juicio clínico.

¿Por qué el movimiento de AMBE, en sus inicios, rechazó la participación del juicio clínico en la práctica médica?

La AMBE surgió sin la reflexión indispensable acerca de qué es el ejercicio médico. Sus fundadores supusieron que bastaba el conocimiento derivado de rigurosos ensayos clínicos controlados para darle a la medicina LA BASE, para su ejercicio (nótese que suponía que era la ÚNICA BASE, no UNA de diversas). Para algunos que controlan la educación médica y las instituciones de salud, solo los “datos duros” (que pueden ser expresados en modelos estadísticos) valen la pena.

Es un error profundo. la medicina requiere de más que solo datos. Cito a Andrew Miles (2):

“Lo que distingue a la medicina de otras profesiones es su habilidad para cuidar al paciente, al tiempo que aplica pericia técnica al atender la disfunción biológica de la enfermedad. Se trata de reconectar la ciencia, el humanismo y la ética de la medicina. Es la asociación de episteme, techne, y phronesis: Saber qué hacer, saber la forma de hacerlo, y la sabiduría para hacerlo cuando es adecuado”. (2).

Si Miles está en lo cierto, la AMBE solo puede aportar datos científicos (una gran aportación), pero le falta la técnica que proviene de la enseñanza artesanal y la capacidad para aplicar ambos en cada caso concreto. La medicina no es una ciencia ni un arte, es ambos unidos en una práctica racional basada en la educación científica y la buena experiencia clínica.

… “La ciencia y el arte deben estar unidos en la medicina para reclutar sus fuerzas opuestas –lo blando versus lo duro, lo intuitivo versus lo analítico, lo inductivo versus lo deductivo, lo visual versus lo lógico–. La medicina es la conjunción de lo racional, la experiencia clínica y la información científica en el cuidado de personas enfermas”. (3).

Cuando surgió la AMBE en 1992, rechazó el juicio clínico. Luego en fases posteriores y correcciones sucesivas aceptó el juicio clínico, pero le dio la más baja de las categorías dentro de su clasificación de evidencia (4).

¿Hay algo en medicina que se pueda hacer bien sin que participe un sabio juicio clínico?

Alguien podría pensar que “cualquier cosa puede ser juicio clínico” y no es así. El buen juicio clínico procede de la comprensión de muchas fuentes de conocimiento, desde la anatomía, la fisiología normal y la patológica, la farmacología, las prevalencias de enfermedades, los signos físicos y sin duda, de la experiencia acumulada bien comprendida y reflexionada. Malterud, considera que el razonamiento clínico es un proceso de múltiples fases en las cuales se construye la evidencia por medio de la interacción social y la interpretación humana de los signos provenientes del cuerpo. Con el fin de llegar a un entendimiento con el paciente acerca de lo que está mal y lo que hay que hacer (5).

“Los médicos nos comunicamos con los pacientes vía un complejo proceso de juicio clínico, anticipando diagnósticos y posibles cursos terapéuticos. A través de complejas negociaciones e interpretaciones, buscamos reunir piezas del rompecabezas que nos permita comprender tanto el padecimiento como la enfermedad física”. (5).

El conocimiento clínico se construye con el propósito de aplicarlo de inmediato con el paciente que atendemos; pero, también, para integrar una base que esté disponible para casos futuros. Estas palabras provienen del gran médico familiar Ian McWhinney, escritas en un artículo de 1989, difícil de obtener. “An acquaintance with particulars” (“Un conocimiento acerca de los detalles o particularidades”). (5). Lo que se deduce, es que la experiencia clínica de calidad le deja al médico conocimiento de tipo tácito que surgirá cuando esté concentrado en su práctica y lo necesite.

El juicio clínico incluye algo más que la racionalidad científica

El juicio clínico es un proceso mediante el cual el médico “interpreta” y da sentido a las cosas; incluye el contexto y la “variabilidad inesperada”. Es una “sabiduría práctica” (Aristóteles le llamó phronesis); el sabio y ético uso del conocimiento para hacer el bien (6). El juicio clínico es un “conocimiento con importante experiencia”, es el ejercicio del razonamiento práctico en la atención de pacientes. Para Montgomery, el juicio clínico es “la virtud esencial del buen médico” y es improbable que cambie con el avance científico, porque los datos científicos solamente informan a la toma de decisiones (7). En mi opinión, la actual IA debe seguir informando las decisiones médicas, no tomándolas. Ya se verá si estoy equivocado.

¿Por qué no bastan los datos de la investigación científica en las decisiones clínicas?

Malterud, aporta elementos para la respuesta: “El clínico experimentado se da cuenta de que a menudo surgen diferencias entre la práctica cotidiana real y los estándares aceptados…”. (7). Y lo atribuye a que la biomedicina usa un método de investigación cuyo paradigma se restringe a los resultados de preguntas y fenómenos que pueden ser controlados en sus variables; medidos, contados y analizados por métodos estadísticos (7).

Una cosa crucial que no se considera en el movimiento de la AMBE es que la comercialización de la atención de la salud nos obliga a preguntarnos la motivación de cada uno de los actores del sistema de salud (4). ¿Se podrá hacer buena medicina con solo datos, pero, sin virtudes intelectuales y del carácter? Por buena medicina, quiero decir aquí hacer el bien para los semejantes y el contexto ecológico en sentido amplio.

Conclusión

El juicio clínico (fronesis aristotélica) es la sabiduría práctica de reunir conocimientos que proceden de paradigmas diferentes, y la capacidad de actuar con ética y en el momento oportuno. Esto no se puede dar sin una experiencia clínica de calidad, una reflexión persistente de ella, y yo agregaría que se requiere de ecuanimidad unida a compasión que busca ayudar a un semejante, aun cuando éste no nos agrade como persona. Estoy convencido que las formas educativas que impulsan la memorización en lugar de comprensión NO contribuyen a lograrlo. Comprender, para mí, es establecer relaciones verdaderas entre datos numéricos y no numéricos, conceptos, definiciones, signos, síntomas, evolución de casos reales, narrativas del padecer, etcétera. Comprender, significa poner en nuestras palabras esas relaciones y las posibles maneras de verificarlas. El juicio clínico es una forma sofisticada de comprensión médica y el sentido de por qué hacer algo y con qué finalidad. Si se comparte la toma de decisiones con los pacientes y sus familias, la medicina alcanza resultados que no pueden expresarse en datos de ensayos clínicos experimentales.

Referencias

1. Nevo, I., & Slonim-Nevo, V. (2011). The Myth of Evidence-Based Practice: Towards Evidence-Informed Practice. British Journal of Social Work, 41, 1176-11972.
2. Miles, A. (2013). Science, humanism, judgement, ethics: Person-centered medicine as an emergent model of modern clinical practice. Folia Medica, 55(1), 5-24.
3. Miles , A. (2007). Science: a limited source of knowledge and authority in the care of patients . A review and analysis of: ‘How doctors think. Clinical judgement and the practice of medicine.’ Montgomery, K. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 13, 545-563.
4. Ghinea, N. (2019). A return to reasonableness and virtue in medical epistemology. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 26(2 (Sept)), 1-5.
5. Malterud, K. (2002). Reflexivity and metapositions: strategies for appraisal of clinical evidence. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 8, 2, 121–126.
6. Silva, S.A & Wyer, P.C. (2009). Where is the wisdom? II – Evidence-based medicine and the epistemological crisis in clinical medicine. Exposition and commentary on Djulbegovic, B., Guyatt, G. H. & Ashcroft, R. E. (2009) Cancer Control, 16, 158–168. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 15, 899-906.
7. Malterud, K. (2001). The art and science of clinical knowledge: evidence beyond measures and numbers. The Lancet, 358, 397-399.