¿Por qué es tan difícil reformar la educación médica?

Algunos lectores me han preguntado: “Bien, ya entendimos que los médicos en su mayoría son insensibles porque han sido educados a ver solo el lado biológico de nosotros; pero las personas también sentimos miedo por lo que percibimos en nuestros cuerpos. Sufrimos, tenemos planes, creencias acerca de cómo vivir nuestra vida, cuestiones espirituales y más… ¿Por qué no se educa mejor a los médicos para que nos puedan entender? Trataré de responder esa lógica pregunta.

¿Por qué es tan difícil reformar la educación médica en un sentido humanista?

Dividiré mi respuesta en tres apartados. Primero, los médicos no son un conjunto homogéneo. Segundo, hay gran resistencia a renovar el conjunto de creencia reunidas en el paradigma de que la medicina equivale solo y únicamente al campo de la biología. Tercero, la total ausencia de poder de la población respecto a los cuidados de salud que recibe.

Los médicos no son un conjunto homogéneo

La sociología considera que los médicos integramos una profesión organizada en tres estamentos con función y poder diferentes. Yendo desde la base de la pirámide hacia arriba está el “estamento operativo”, integrado por quienes atienden directamente los servicios con el público. Por arriba de ellos está el “estamento normativo”, es decir los médicos administrativos en la pirámide del poder institucional. Este segmento elabora las normas que rigen la actividad de los operativos incluyendo las guías de práctica clínica y todo tipo de protocolos que pretenden “estandarizar” procedimientos y algoritmos en las instituciones de salud. El tercer estamento es “el académico” que vive en el mundo de la abstracción e investigación científica y que dirige la educación de los futuros médicos en las universidades. En este agrupamiento hay también académicos que ejercen un papel normativo u operativo simultáneo (1). El estamento operativo no tiene posibilidad de incidir en cambios educativos en ningún punto de la formación médica. El estamento normativo está poco interesado en cambios educativos, dado que todo el tiempo está guiado por la premura de dar resultados concretos, y enfocado en escalar las estructuras de poder de las instituciones. Los servicios de enseñanza de las instituciones se enfocan más en la instrucción técnica que en la formación de profesionales médicos. Aquella máxima de Mahatma Gandhi de educar mente, corazón y manos, se queda solo en manos y mente. La esperanza de reflexión y mejora en la formación se limita a los sectores avanzados del estamento académico. El estamento académico a nivel internacional ha declarado la necesidad de abordar la educación afectiva del médico en este siglo XXI:

“La educación del nuevo profesional revertirá la noción académica de que debemos suprimir nuestras emociones a fin de volvernos técnicos… No enseñaremos a los futuros profesionales el distanciamiento emocional como estrategia para la sobrevivencia personal. Les enseñaremos cómo permanecer cerca de las emociones que pueden generar energía para el cambio institucional, lo que podría ayudar a sobrevivir a todos”. (2) Berwick, 2009, p. 562.

La UNAM está inmersa en un esfuerzo conjunto con la Asociación Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina (AMFEM) para actualizar el currículo del pregrado médico incorporando los principios de la “Salud de por todos y para todos”, que se plantean en el concepto de Atención Primaria de la Salud (APS). Este proceso incluye inherentemente un contenido humanizador, dado que la APS no funcionará sin un enfoque centrado en la persona. Este clima intelectual favorece la posibilidad de poner en marcha un método de enseñanza de la ecuanimidad compasiva generado en México, en una experiencia del ITESO con el ISSSTE. Es decir, hay cierta esperanza con factibilidad en nuestro país.

La dificultad para reconocer insuficiencias de fondo

La medicina general académica y la psiquiatría han reconocido desde mediados de 1970 las insuficiencias del paradigma médico centrado en la biología (biomedicina). En otras columnas he detallado este tema desarrollado por Ian R. McWhinney, sobre el legado de Michael Balint y George Engel, entre otros personajes. Nunca se ha tratado de sustituir a la biomedicina, sino de actualizarla para que incluya los contextos psicosociales, y hacerla consciente de las estructuras determinantes de la salud como Nancy Krieger lo ha sintetizado (3). También se trata de formar a los médicos con conocimiento de los factores que elevan el sentido de coherencia de los humanos, lo que nos permite responder exitosamente a los estresores y preservar la homeostasis desde la infancia temprana (4). Este conocimiento sienta bases para acciones efectivas en la promoción de la salud en los niveles social, comunitario, familiar e individual. No obstante, a pesar del enorme logro intelectual aportado por las miradas de la sociología, la antropología, las diversas psicologías y la economía política para ensanchar las posibilidades de la medicina, existe fuerte inercia en México que nos mantiene dentro del marco biológico, como se pone en evidencia en un muy reciente evento en la Academia Nacional de Medicina (5).

La ausencia de poder de la población

Como ha dicho McWhinney, la medicina es hija de cada época histórica. En nuestro siglo XXI está creciendo la insatisfacción de la población con la medicina y los servicios de salud a pesar de que la esperanza de vida hoy es la mayor de la historia humana. Una reciente encuesta en EE.UU. mostró que los médicos creen que la confianza de sus pacientes a sus recomendaciones ha caído 44% (6). Al mismo tiempo, la población no puede influir para lograr tener un médico permanente, cercano a su hogar, que los conozca como personas; alguien que sea compasivo y tenga buen juicio en la toma de decisiones.

Conclusión

Lograr un cambio hacia la formación de médicos compasivos, accesibles física y administrativamente, y con sabiduría en la toma de decisiones conjuntas con los pacientes y familias, es muy difícil por tres razones. Los médicos operativos solo pueden formarse en el campo psicosocial por cuenta propia. El estamento normativo es resistente al cambio porque se guía por la inmediatez de los resultados. Una parte de la academia es renuente a ampliar la mirada biológica, debido al dogmatismo de mantenerse dentro del marco biológico y omitir las fuertes evidencias de la biología contemporánea expresadas en la epigenética y la genómica social respecto a la perpetua interacción de la biología con el contexto social que he mencionado en otras columnas.

La población está incrementando su desconfianza en la medicina y los médicos, pero no tiene posibilidad de influir en su formación y tampoco en el sistema de salud que necesita. La ampliación del paradigma biomédico en la formación depende en México de los académicos de avanzada y de una coyuntura política nacional que asume el discurso del humanismo mexicano. Veremos qué resulta.

Referencias

(1). Friedson, E. (1984). The changing nature of professional control. “Annual Review of Sociology”, 10, 1-20.
(2). Berwick, D. M. (2009). What ‘patient-centered’ should mean: Confessions of an extremist. “Health Affairs”, 28(4), w555-w565.
(3). Krieger, N. (2021). From embodying injustice to embodying equity. Embodied truths and ecosocial theory of disease distribution. En N. Krieger, “Ecosocial theory, embodied truths and the people´s health”. (págs. 1-54). Oxford University Press.
(4). Vinje, H. F., Langeland, E., & Bull, T. (2022). Aaron Antonovsky´s development of salutogenesis, 1979-1994. En M. B. Mittelmark, G. F. Bauer, L. Vaandrager, J. M. Pelikan, & S. Sagy, “The handbook of salutogenesis” (págs. 29-44). Cham, Switzerland: Springer.
(5). https://www.youtube.com/watch?v=WIMjqk9KC2k
(6). https://www.medscape.com/viewarticle/doctors-say-patients-are-losing-trust-their-treatment-advice-2026a1000ggm?ecd=WNL_trdalrt_CS4_pos1_260601_etid8388799&uac=44682DX&impID=8388799