La tos de la gripa que dura semanas

La tos que queda después del catarro común (gripa) es un problema frecuente en la consulta de medicina familiar. En las revistas de medicina familiar hace décadas que hacemos abordajes del tema de manera diferente a los especialistas en oídos, nariz y garganta (otorrinolaringólogos) y los neumólogos. Lo primero que debemos saber es que los antimicrobianos no tienen utilidad en la gran mayoría de estos caso.

*Los antibióticos (antimicrobianos) no sirven en el catarro común*
Los antibióticos nunca han tenido aprobación científica en el manejo de las infecciones respiratorias causadas por virus. Es falso que el moco verde o amarillo justifique o cambie en algo con el uso de antimicrobianos (1). No hay ningún beneficio clínico, se elevan los costos económicos, y se expone a los pacientes a reacciones adversas (alergias, gastritis, y otros), se elevan las resistencias bacterianas con consecuencias para el individuo y la población. Es una pena que niños pequeños y personas ancianas tengan que ser hospitalizados por efectos adversos de los antimicrobianos y los “antigripales”. Entro al tema.

*La tos que persiste después de la gripa*
La tos que persiste después de una gripa *no mejora con antimicrobianos*, porque estos actúan contra bacterias, no contra los virus que son los causantes de la gripa. *La causa principal de la tos persistente después de una gripa común es una inflamación residual que deja la infección viral. Se le conoce como síndrome de tos postinfecciosa*. (2).

*El síndrome de tos postinfecciosa, y tos de las vías respiratorias altas*
La tos postinfecciosa es una inflamación temporal, o hipersensibilidad de los bronquios y la mucosa nasal y de los senos paranasales (3). En 1998, se le agrupaba en cuatro grupos: inflamación bronquial postinfecciosa, escurrimiento retronasal, asma y reflujo gastroesofágico. En el grupo de escurrimiento retronasal se ubicaba a la rinitis alérgica, rinitis persistente no alérgica, e irritantes ambientales. En la actualidad se le llama a esto *síndrome de la tos de vías aéreas superiores* (no se incluyen causas pulmonares).

*¿Cómo se tratan las causas más frecuentes del síndrome de tos de vías aéreas altas?*
Primero, debemos descartar causas graves que pudieran coincidir con la gripa. Sospechamos de alguna causa grave si existe alguno de los siguientes signos de alarma: Tos con sangre, ronquera, neumonía recurrente (pulmonía que repite), dificultad para respirar en reposo, vómitos persistentes, pérdida importante de peso, y que los alimentos se atoren en el esófago. Si nada de esto está presente, entonces el tratamiento se dirige a tratar la inflamación o alergia de las vías respiratorias altas. Primero, debemos entender que después de una gripa los epitelios respiratorios (capa que nos recubre desde la nariz a los bronquios) tiene células nuevas *muy sensibles*. Las células epiteliales invadidas de virus fueron eliminadas por el organismo para controlar la expansión del virus. En consecuencia, los nuevos epitelios están muy sensibles, producen moco y sustancias inflamatorias ante cualquier ambiente amenazante (polvo, aire frío, cambios de temperatura, olores fuertes como el de gasolina, incluso algunos perfumes). Los estresores psicológicos también activan mecanismos defensivos que causan tos para expulsar moco de las vías respiratorias.

*Escoger el tratamiento mejor para cada caso*
Tratar la tos persistente no es fácil, la primera orientación que un médico familiar tiene es la experiencia que el paciente ha tenido cuando le da gripa. Muchos pacientes conocen su patrón evolutivo cuando le da una gripa, algunos saben que les deja tos por semanas. Hay que tomar muy en serio esta experiencia del dato particular, esta es *evidencia específica del caso* que no viene en estudios poblacionales donde se reportan los promedios, no las experiencias individuales. Las buenas decisiones clínicas se toman *junto con los pacientes*. Los médicos con insuficiente pericia dan tratamientos con múltiples fármacos *para diversas causas de tos*; esto resulta en costos económicos y efectos adversos. Por otro lado, en México se venden “antigripales” en combinaciones de 3 o más fármacos en una sola tableta o jarabe, lo que facilita la intoxicación. Un ejemplo es la amantadina, un antiguo antiviral con limitada acción para influenza B que causa alucinaciones, y se presenta combinado con paracetamol y clorfeniramina. El punto aquí es destacar la facilidad como la automedicación o la mala prescripción puede intoxicar en especial a niños de menos de 6 años y ancianos.

*Vamos por partes*
La exploración física del paciente con tos persistente le permitirá al médico encontrar datos de la ubicación de la inflamación; por ejemplo, si está en los bronquios se encontrarán ruidos del tipo que tienen los asmáticos, y en ese caso usará antiinflamatorios del tipo esteroideo en aerosol para que lleguen a los bronquios. Se debe explicar que no le están tratando como asmático, sino que en su caso *es útil el mismo tipo de medicamento que usan quienes tienen asma. En su caso lo usará por pocas semanas*.
Si la inflamación se expresa como flujo retronasal, las opciones según la edad y preferencias del paciente puede ser antiinflamatorios del tipo esteroideo *por vía nasal*, o *antihistamínicos antiguos como la difenhidramina, o la clorfeniramina por vía oral*. Los antihistamínicos más recientes como loratadina ayudan en la alergia, pero NO reducen la producción de moco ni los estornudos. Las ventajas y desventajas de cada tipo de antihistamínicos son bien conocidas en la farmacología. *Los niños de 4 años de edad o menos no deben recibir antihistamínicos porque se intoxican con facilidad*. En estos casos, la miel de abeja bien conocida por nuestras abuelas, es tan eficaz para la tos nocturna como el dextrometorfano y mejor que la difenhidramina (4). Los niños menores de 1 año de edad NO deberían recibir miel de abeja porque esta contiene *esporas* de la bacteria “_Clostridium botulinum_”. Las esporas son la forma con la que la bacteria se encierra y se protege contra medidas como hervir la miel. Es imposible tener miel sin esporas bacterianas porque las abejas la recogen de las flores junto con el polen. Los niños mayores de 1 año se protegen de las esporas bacterianas porque en su intestino ya tienen bacterias que destruyen las esporas e impiden la formación de la toxina botulínica. En suma, no debemos darle miel de abeja a los menores de 1 año por precaución.

*Conclusiones*
La tos que queda después de una infección viral de vías respiratorias superiores (gripa e influenza), puede durar hasta dos meses. Hay manera de saber si puede haber otras causas graves. Los antibióticos no cambian el curso de la tos, a menos que tenga tos ferina (la causa es una bacteria llamada “_Bordetella pertussis_”) ocurre en personas sin vacuna DPT o refuerzos. La causa primordial de la tos post-viral es una inflamación o hipersensibilidad de los epitelios que sufrieron la gripa. El manejo racional es con antihistamínicos de diversos tipos, y corticoesteroides por vía nasal o por aerosol según el médico encuentre datos clínicos. Los niños mayores de 1 año pueden recibir miel de abeja y evitarse el riesgo de intoxicación con difenhidramina o dextrometorfano. Los menores de 1 año NO deben recibir miel de abeja por riesgo de botulismo. Algunos casos de tos persistente pueden deberse a reflujo de ácido desde el estómago que sube hasta la laringe. Si tiene la tos se asocia con “agruras” puede ser tratado con antiácidos y otras medidas. Debe tenerse mucho cuidado con los “antigripales” que se venden libremente en la farmacias mexicanas. Si existe alguno de los datos de alarma es necesario radiografías, exámenes de laboratorio y envío al especialista indicado (neumólogo, u especialista en ONG). La prescripción de medicamentos en este tema debería ser uno de los *indicadores de la calidad de la formación y la práctica de la medicina familiar en México*. También puede servir de parámetro para evaluar los procesos de certificación en la especialidad de medicina familiar, y su práctica institucional y privada.
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1. *Referencias*
   (1). https://www.medigraphic.com/pdfs/imss/im-2005/im053j.pdf
   (2). Sonoda , K., & Nayak, R. (2024). Chronic cough: evaluation and management. _American Family Physician_, 110(2), 167-173.
   (3). Lawer, R. W. (1998). An office approach to the diagnosis of chronic cough. _American Family Physician_, 58(9), 2015-2022.
   (4). Grogan, P. S., & Egitto, E. A. (2016). Honey for acute cough in children. Cochrane for clinicians. _American Family Physician_, 94(1), 20.